Dr L. Gonzales
Centre de Gérontologie
Hôpital de Fourvière, Lyon
Courriel au rédacteur
Avoir une certaine idée de la pratique psychogériatrique, c'est réfléchir à nos intuitions, nos connaissances, notre action et à la manière dont nous les organisons pour mettre en place des stratégies d'aide face aux détresses de l'âge : c'est avant tout être au clair de la métastratégie, le plus souvent implicite, qui les guide.
Cette métastratégie est-elle colorée par la mort, axée sur une représentation du vieillissement conçu essentiellement comme une série additive de déficits qu'il s'agit de répertorier au mieux, orientée vers une pratique professionnelle consistant surtout à rechercher les commodités à allouer aux personnes âgées pour leur rendre et nous rendre tolérable leur fin d'existence ?
Ou bien cette métastratégie est-elle colorée par la vie, axée sur une approche gérontologique qui conçoit le vieillissement comme une étape développementale caractérisée par un immense travail d'équilibre personnel qu'il convient de comprendre, en privilégiant ce qui n'est pas perdu ou qui s'améliore, ce qui se transforme, se remodèle pour s'adapter (à quoi et comment) ?
Métastratégie "de vie" qui oriente,
alors, notre métier vers une pratique consistant à aider la personne âgée à assimiler et à s'accommoder des transformations qui s'opèrent en elle et autour d'elle, bref à "l'aider à s'aider" comme l'écrit Richard. Cette option métastratégique n'implique pas pour autant le recours à un angélisme qui serait aussi déplacé que l'est le renoncement. Notre pratique quotidienne nous fait bien sentir que cette personne âgée, funambule fragile, équilibriste de la vie, ne doit pas s'adapter qu'à des changements à constante de temps long. Elle doit affronter des modifications critiques dans son environnement qui rendent vulnérables son être, son cerveau, son corps. C'est cela même qui menace son autonomie et son indépendance, bref sa liberté.
Alors, avoir une certaine idée de la psychogériatrie, c'est se demander si nos pratiques -parfois nos routines - participent au maintien et à la promotion de cette liberté
ou si, au contraire, elles sécrètent par perversion de l'aliénation, en entraînant la dépendance et en alourdissent son coût, tant pour la personne âgée dépendante que pour le pourvoyeur -qu'il soit personne, groupe ou institution.
A cet égard, l'aliénation survient immanquablement lorsque le cadre de l'aide psychogériatrique repose sur des prémisses erronées. C'est tout particulièrement le cas lorsque la dépendance -fonction dynamique magistralement analysée par Memmi - situation éminemment mouvante, est confondue avec les éléments de son décor, nécessairement plus figés. C'est également le cas lorsque l'on préfère se soumettre à un cadre représentationnel préétabli plutôt que d'essayer de comprendre chaque situation, bref lorsque la reconnaissance hâtive l'emporte sur la connaissance et la connaissance sur la recherche de la connaissance, donc l'action.
Il en est ainsi chaque fois que l'on confond la personne âgée et le dément, le dément et la démence, la démence et sa définition nosographique, le pronostic qui lui est attaché et le devenir personnel du soigné qui n'appartient qu'à lui et que nul n'a le droit de figer théoriquement.
Par ailleurs, le pronostic doit opératoirement être compris comme l'horizon du vraisemblable dans la projection des plans de soins. A cet égard, dire qu'aujourd'hui un état démentiel est incurable n'est pas une affirmation fausse, mais tout simplement inutile. Si la guérison est l'aboutissement réussi d'un traitement étiologique, dans l'ignorance actuelle de la plupart des facteurs causaux en psychogériatrie, nous devons orienter le soin vers d'autres objectifs et l'y faire aboutir.
Une telle attitude repose sur l'optimisme gériatrique,
l'affirmation qu'il y a toujours quelques chose à faire, à condition d'éviter l'activisme stérile. Il y a, effectivement, toujours à faire, ne serait-ce que ne "rien faire" c'est accepter la dépendance ultime tout en luttant contre le vécu d'abandon et en assurant un maximum de confort physique, mental et spirituel. L'activisme stérile peut être défini chaque fois qu'un plan de soin n'en est pas un, c'est à dire quand les objectifs sont inexistants ou la balance efficacité/tolérance/confort est déséquilibrée ou encore que l'objectif vise prioritairement à flatter le narcissisme du soignant.
Force est de constater que le fonctionnement de bon nombre de services et pavillons dits de chroniques nous incite à craindre davantage le risque de "désengagement abusif", que celui d'acharnement thrérapeutique. En psychogériatrie, comme dans d'autres pratiques, les soins palliatifs et l'accompagnement du vivant jusqu'au terme sont une obligation professionnelle qui impose une réflexion d'équipe permanente et une pratique d'engagement des plus individuelles. Comme le souligne Delomier : "Peut-on enseigner cela ou seulement le révéler chez ceux qui sont actuellement doués ?" En psychogériatrie, le mourir des sujets très détériorés est particulièrement angoissant car ils expriment rarement leur souffrance verbalement ou du moins explicitement et nous sommes désemparés. Alors, en situation, tout ce que l'on a pu lire ou dire soi-même sur l'accompagnement terminal paraît verbiage bruyant.
C'est très souvent dans le silence et en tenant simplement une main que le soignant vit alors - à l'état brut - cette expérience singulière que tant de périphases essaient de décrire.
Fort heureusement, les situations d'ouverture de soin sont nombreuses, elle mènent toutes à la personne âgée et doivent s'orienter selon une stratégie pour éviter l'anarchie, le désordre, la iatrogénie et l'activisme stérile.
Cette stratégie de soin est un plan de choix établissant un rapport entre trois conditions :
Le degré de certitude dans l'accessibilité de l'objectif du soin, car l'utopie est facile.
L'estimation de la vitesse d'atteinte de l'objectif, car la vie est brève.
Le degré de tension et le coût au sens large de travail imposé par cette planification, car le soigné est fatigué, le soignant fatigable et l'institution économe.
Le plan de soin se doit, en psychogériatrie, de respecter un ordre de priorités
pouvant être décrit comme une succession de trois étapes dont il ne faut brûler aucune :
Soigner, c'est d'abord ne pas nuire, respecter avant tout les potentialités évidentes ou marquées de la personne âgée, fussent-elles résiduelles, comme dans les états déficitaires, et pour ce faire les rechercher !
Ce n'est qu'ensuite, qu'il convient de rechercher les conduites vicariantes spontanément émises par la personne âgée pour contourner ses déficits. Ces conduites témoignent d'un effort d'adaptation à respecter.
Enfin, et seulement en dernier lieu, évaluer les déficits proprement dits et essayer d'en minimiser les conséquences.
Respecter l'ordre de ces trois étapes est la seule façon d'éviter d'ignorer les facteurs positifs d'équilibre et de les scomotiser en utilisant précipitamment une grille d'observation réductionniste car construite pour une observation à priori.
Avoir une certaine pratique de la psychogériatrie consiste à respecter cette hiérarchie du plan de soin
qui, dès qu'on l'utilise, nous fait sentir combien il n'y a pas d'évaluation sans traitement, ni de diagnostic sans thérapeutique, pas plus de d'observation naïve de faits natifs. La dialectique est incontournable. Ainsi, pour respecter un répertoire comportemental préservé ou vicariant, il faut encore l'observer, pour ce faire permettre à la personne âgée de l'exprimer en la rassurant, en fractionnant les séances, en la libérant des contentions réelles, mécaniques et pharmacologiques, mais aussi idéales, à savoir le motif d'institutionnalisation qui enferme la personne âgée dans le cadre "représentationnel" d'un tiers. Bref, l'évaluer, c'est la soigner à condition de ne pas confondre évaluation et répertoire des déficits. A condition de reconnaître d'une part, l'acquis expérientiel de la personne âgée, son répertoire du possible et d'autre part, comment elle s'y prend pour mobiliser cet acquis, résoudre les problèmes, répondre aux questions, entrer en relation avec l'examinateur pour lui transmettre ses émotions et ses représentations.
Alors, avoir une certaine expérience de la psychogériatrie, c'est s'émerveiller devant la différence.
C'est s'apercevoir que l'uniformité grise et silencieuse qui oppresse quiconque pénètre pour la première fois dans un service de psychogériatrie dite lourde n'est pas due qu'au coup de rabot de la maladie, mais aussi au poids de la chape institutionnelle, à l'insistance de ses routines.
C'est s'apercevoir que ces facteurs environnementaux sont mobilisables et qu'ils libèrent - alors et seulement alors - une des expériences de la grande loi gérontologique du vieillissement différentiel, selon laquelle pendant la vie de l'individu le gradient du déterminisme des comportements adaptatifs passe du pôle phylogénétique au pôle expérientiel et individuel. Une très vieille et très grande dame danois nous l'exprimait un jour à Limoux plus légèrement, en usant d'une jolie métaphore picturale :
"Nous naissons comme des copies et sommes destinés à aboutir comme des originaux".
Etre psychogériatre, c'est avoir la chance d'expertiser, de restaurer, de contempler des originaux.
Bien sûr, les années les ont empoussiérés, ont décoloré leurs teintes, la maladie a rongé leur vernis, voire éventré leur châssis...Mais ce sont des originaux ! Cette personne âgée cognitivement amoindrie incarne la continuation de celle qu'elle n'a jamais cessé de devenir, avec son histoire enrichie par chacune de ses décisions, si minime fût-elle. On ne la peut bien connaître qu'en s'intéressant aux liens nourriciers qui la rattachent à cette histoire et à son milieu.
Que l'on fonde sur la méthode des événements vitaux ou simplement sur une revalorisation de la biographie du patient à travers le dossier médical, l'entretien ou les proches, l'essentiel est de ne pas répondre à son amnésie personnelle liée à la maladie par une amnésie collective liée au désintérêt.
Par ailleurs, la personne âgée n'est pas isolable en tant qu'atome biologique ou social. Vouloir la comprendre, c'est essayer de connaître ses afférences et efférences sensorielles et relationnelles, ses racines nourricières. Les ignorer, les laisser dépérir serait condamner la personne à ce que Pélicier appelle une "mort sytémique". Ne négligeons donc ni les racines du passé, ni celle de la relation, la pratique psychogériatrique n'a rien à voir avec la confection des bonzaïs... C'est, au contraire, une pratique qui permet de rencontrer et de lutter contre de véritables situations d'hospitalisme.
L'isolement socio-familial progressif est rarement amélioré par le placement institutionnel. Le placement... "terme indigne" comme le dénonce Kuntzmann. Un hospice de trois cents vieux, cela peut n'être pour la personne âgée que trois cents fois l'occasion de lire sur chaque visage sa propre solitude.
Lien privilégié, le support familial prouve son importance dès qu'il est déficient.
Il suffit de considérer que plus de 70 % des personnes âgées démentes vient à domicile grâce à la pourvoyance de leurs proches. Il faut soutenir ceux qui soutiennent ainsi les personnes âgées à domicile. Il convient de les former à gérer à domicile le handicap de leur parent âgé et de les intégrer dès l'admission de la personne âgée au projet de soin et réinsertion sinon l'échec est couru d'avance. Après tout, famille et thérapie ont un sens éthymologique commun.
Avoir une certaine idée de la psychogériatrie c'est, comme dans les champs consanguins de la psychiatrie et de la gériatrie,
s'inscrire dans une démarche de soins globale - totale dit-on parfois - mais devant éviter d'être totalitaire.
Bien sûr, la réunion de spécialistes divers autour de la personne âgée témoigne de la modestie de chacun à savoir ne pas détenir la vérité et ne pouvoir agir seul. Cependant collectivement, le fantasme d'ubiquité, de toute puissance et d'omniscience est un danger réel. L'intérêt de l'équipe multidisciplinaire ne réside pas tant dans l'additivité que dans la transitivité. La diversité des techniques engagées et des langages usités impose un travail convivial (réunions de synthèse) dans le respect de la spécificité de l'autre et l'usage du français courant par tous, sinon gare à l'effondrement de la tour de Babel.
Avoir une certaine pratique de la psychogériatrie, c'est ne pas ignorer la souffrance de cette équipe
liée à la lourdeur de certaines tâches, à la confrontation de la vieillesse, la maladie et la mort, mais surtout au flou du statut des soignants et à celui des soignés. La lenteur évolutive, l'atypie, le masque monotone et gris qui colore en surface bon nombre de situations psychogériatriques, l'imprécision voire la complaisance de certains motifs allégués d'hospitalisation, les a priori culturels, concernant le vieillissement et sa confusion avec la maladie dans un fatalisme inacceptable, amènent certains soignants à se demander, plus ou moins explicitement, si les patients âgés sont réellement des malades. Ce flou du statut de soigné entraîne celui du statut du soignant, d'autant que la technicité n'est pas là pour rassurer. Il n'y a qu'une solution à ce problème : un plan de formation pertinent du personnel.
Avoir une certaine idée de la psychogériatrie, c'est faire siennes les volontés de prévention, de recherche clinique, de travail extramuros,
de coordination avec les intervenants libéraux qui sont depuis longtemps celles de la pratique gériatrique et psychiatrique.
Mais avoir aussi une certaine expérience de la psychogériatrie, c'est peut-être, aussi, retenir la remarque provocante formulée par Philibert à Limoges en 1986 :"Où sont les fous ? Où sont les déments ?" "Ce ne sont pas forcément ceux que nous enfermons dans les asiles", nous dit le philosophe, "ce sont ceux qui nous gouvernent... si nous les laissions faire". Je continue à citer : "Ceux qui croient tout connaître et tout pouvoir".
Ne nous trompons-nous donc pas ? Soignons-nous réellement ceux qui en ont le plus besoin ?
Alors que la poussée démographique et l'épidémiologie nous font clairement comprendre la gravité de l'enjeu, comment ne pas regretter le retard accumulé dans la mise en place de services adéquats, la sollicitation insuffisante d'expériences novatrices, comment admettre la ségrégation des modes de prise en charge financière, comment se résoudre à n'entendre encourager que des solutions d'hébergement pour faire face aux états déficitaires alors que la correction des conséquences de ces états - incontinence, troubles de la motilité et du savoir-faire - a permis à certaines équipes de resocialiser la moitié des personnes qui leur étaient confiées pour un "placement" définitif ?
Comment ne pas s'interroger sur la répartition des ressources destinées à la recherche ? Combien de lits humanisés et de postes de soignants supplémentaires pourraient-être obtenus grâce au dixième des crédits privés et publics destinés à la recherche étiologique de la maladie d'Alzheimer ? Les neuf autres dixièmes sont nécessaires, mais les virus sont immortels et peuvent attendre un peu, les vieilles personnes ne le peuvent pas.
Alors, quel est le facteur de "mal-être" et de dépendance le plus nocif ? La raréfaction neuronale ou la raréfaction réglementaire ? La sclérose du conjonctif ou la sclérose technocratique ? Le durcissement des artères ou celui des conditions de remboursement des soins, prothèses et médicaments ?
Enfin, avoir une certaine idée, une certaine pratique, une certaine expérience de la psychogériatrie, c'est admettre que les propos qui précèdent ne sont que bafouillages,
peut-être impertinences et que c'est le silence respectueux de l'écoute qui sied le mieux. Il est grand temps de s'arrêter un peu, de faire une pause, de nous asseoir en cercle autour des personnes âgées, celles que la maladie et l'indifférence n'ont pas encore minées, les autres aussi d'écouter le récit de leur histoire, si nous ne voulons pas oublier la nôtre.
Le meilleur médicament, c'est l'homme et dans bien des cas, le meilleur cadeau, c'est de savoir recevoir : recevoir l'enseignement de ces personnes qui nous précèdent dans la voie et qui peut-être pourraient nous en décrire le paysage, sans avoir besoin de recourir à nos termes savants. Prévenir notre éventuelle faillite future et la leur, c'est peut-être, accepter de nous émerveiller devant certains de leurs propos essentiels et simples. Ils ont l'essentielle simplicité de ceux que Gustav Malher, rajouta - se sachant au terme - à la fin des pourtant somptueux poèmes chinois du "Chant de la terre" : "La terre bien-aimée en tout lieu refleurit au printemps et verdoie de nouveau. Partout et toujours les horizons bleuissent ! Eternellement... "
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