Dr L. GONZALEZ
Chef de Service
Hôpital de Fourvière, Lyon
Courriel au rédacteur
Le questionnement éthique est inhérent à l'inquiétude du gérontologue clinicien. Sa pratique est souvent une pratique aux limites de la vie, de la dépendance, comme ailleurs il peut s'agir de limites essentiellement liées au progrès biotechnologique.
I - Pour certains, ce questionnement concerne surtout les décisions thérapeutiques :
le "faire ou pas ?" le "comment faire ?" Le "jusqu'à quand et jusqu'où aller ?" Bref la praxis. D'aucuns sont séduits par la simplicité de la dichotomie entre décision et réalisation, entre penser et faire, entre la préparation qui ne relèverait que du jugement, n'engageant que l'ego qui cogite et l'exécution qui relèverait du geste, compromettant l'agissant et l'agi.
Lors de son questionnement, le gérontologue clinicien court ainsi le risque de s'interroger sur son action thérapeutique en négligeant son attitude diagnostique, alors qu'elles constituent les deux faces de sa pratique gériatrique. Elles partagent une liaison dialectique qui rend arbitraire un propos limité aux aspects éthiques du diagnostic et/ou de l'évaluation. Elles rappellent également que l'exercice sémiologique apparemment le plus innocent exige des options fondamentales face à la vie et la mort, la liberté, l'identité.
On est tenté de dire "Au début est l'observation" (...), celle du patient âgé, avec le relevé le plus complet de ses symptômes. Dans le modèle classique du diagnostic que TATOSSIAN appelle " inférentiel", les symptômes sont connus à l'avance. Repérés par leur norme, leur déviance est comparée à une constellation typique. Il s'agit d'une démarche à deux étapes : observation d'abord, inférence nosologique ensuite. Les progrès consistent à établir des règles d'observation et d'inférence plus rigoureuses et surtout plus fidèles.
En pratique gériatrique, face à la polypathologie, aux effets additifs de l'âge et de la maladie, aux présentations atypiques et souvent atténuées, le modèle inférentiel n'est pas toujours d'un secours immédiat. L'activité diagnostique satisfait souvent à un autre modèle que TATOSSIAN nomme "perceptif". Il est lié à une inversion globale précoce qui a des règles d'inférences floues mais qui est dynamique. On a pu montrer que cette évaluation spontanée est portée plus sur des indices non verbaux que verbaux, rappelant ce que les traités classiques de sémiologie médicale appellent la "présentation" du patient. Les innombrables indices pris en compte en temps réel lors de cette phase perceptive rendent compte de l'empreinte de la personne âgée avec plus de finesse et fidélité que les indices reconstitués par la démarche inférentielle. En termes piagétiens, cette dernière assimile la symptomatologie de l'observé à une entité nosologique, tandis que la première s'accommode à la présentation de la personne.
En termes "palo-altistes", la démarche inférentielle traite de l'information digitale, la démarche perceptive de l'information analogique. Quoi qu'il en soit, l'équilibre des deux paraît nécessaire pour optimiser la connaissance du patient. Privilégier une démarche, c'est pêcher par ignorance ou le plus souvent par idéologie.
Un premier questionnement éthique consiste à se demander avec quel poids nos considérations médicales théoriques nous incitent à négliger telle ou telle démarche.
Lorsque nos convictions penchent vers une médecine plus empathique qu'expérimentale, c'est-à-dire lorsque nous privilégions le modèle du diagnostic perceptif, nous devons méditer sur ce qu'est la perception. Elle n'est pas une activité innocente mais dirigée, un regard orienté et filtré par des choix plus ou moins explicites : cet autre âgé, malade, qui se présente à moi, je peux me le représenter d'emblée avec une coloration soit de mort, soit de vie ....
Il s'agit dans le premier cas d'une option qui pose le vieillissement comme une série additive de déficits auxquels on peut éventuellement pallier. Il s'agit dans le deuxième cas d'une option qui considère le vieillissement comme une étape développementale caractérisée par un grand travail personnel d'adaptation qu'il convient d'étayer. Ainsi donc, avant de poser une indication thérapeutique, le clinicien pose son regard sur la personne âgée. Avant même de se poser, ce regard est orienté par un thésaurus personnel résultant de représentations, convictions, élaborations didactiques, culturelles et expérientielles qui constituent une façon d'être gérontologue clinicien propre à chacun d'entre nous.
Paul RICOEUR nous propose de décliner l'intention éthique selon les trois pôles pronominaux du " je ", du "tu" et du "il". Dès la rencontre de l'observation, le pôle "je" est soumis à l'intention : Ma liberté de clinicien veut être, mais je ne peux qu'en témoigner par un acte d'arrachement en opposant le faire au tout fait, l'observable à l'observé. Il faut du temps, du métier, pour témoigner de cette liberté d'observation qui se gagne en se méfiant de l'appris et en explicitant autant que possible son thésaurus propre. Ces préjugés appartiennent à ce que les méthodologistes appellent les "biais d'observation". Il en est d'autres qui menacent les partisans de l'observation dite expérimentale, ceux qui favorisent le modèle inférentiel. Le plus fréquent d'entre eux consiste à créer de toute pièces une phénoménologie de l'observé en découpant à priori l'observable. Le danger est maximal lorsque l'observateur utilise une check-list, une batterie, une grille. Leur objectif peut être explicite : favoriser la fidélité inter-juges au prix d'une réduction, voire d'une rigidification de l'information. Tout ce qui est inattendu, imprévu, n'est pas consigné, on n'en tient pas compte ; il s'agit d'un bruit informationnel parasite. L'outil réducteur utilisé à des fins d'homogénéisation des groupes, de réduction de la variance en épidémiologie, en essai thérapeutique, en analyse de la charge de travail, voire en suivi évolutif a le mérite d'exister. Lorsqu'il est utilisé sans va et vient avec l'outil "perceptif" ou lorsqu'il est utilisé par un médecin ou un psychologue à des fins cliniques de diagnostic, il est dangereux. Il relève de ce que j'appelle volontiers "l'effet passoire" : on ne voit à travers les trous d'une passoire que ce les trous découpent dans la réalité.... de là à croire que la réalité se présente sous la forme de plusieurs petits cercles de même diamètre ! Entre les trous de la passoire se déroulent précisément l'imprévu et l'inattendu qui nous intéressent beaucoup, parce qu'ils sont moins entropiques, mais surtout parce qu'ils nous révèlent la personne en situation d'adaptation. Ils la révèlent en train de signer une conduite de révolte, de soumission ou de sublimation dont la nature et le style n'appartiennent qu'à elle, l'identifient. Lorsque le répertoire comportemental est riche et préservé, l'analyse des processus mentaux de création ainsi révélés s'avère plus pertinente que celle des produits. Lorsque le répertoire est pauvre ou lésé par la maladie, rouillé par le non usage, il est plus pertinent de se demander comment l'individu subit et contourne ses difficultés, que de se contenter de les constater, même avec une précision statistiquement significative.
Par définition, la mobilité mentale de la personne (âgée) se prête mal à une mise en batterie statique ; lorsque l'on aura construit des outils pour la mesurer, l'essentiel qui témoigne de l'identité leur échappera également par nature. Le style, c'est ce qui n'est pas standard. Donc le style c'est bien l'homme, même lorsqu'il est raturé par l'amoindrissement.
Par là une autre question éthique d'importance s'impose au diagnosticien : qu'elle est la valeur de ce que j'observe si, en l'observant, je scotomise l'autre?
Pourtant sans pôle "tu", pas de dialogue, plus de colloque singulier cher au clinicien. Alors, pour citer l'expression assez méchante de Michel FOUCAULT :
"le couple médecin-malade ne peut même plus prétendre aux pâles pouvoirs d'une rêverie matrimoniale".
Revenons avec RICOEUR : si au pôle "Je", l'intention éthique s'atteste par des actes d'arrachement, au pôle "tu", on entre en éthique quand à l'affirmation par soi de la liberté s'ajoute l'affirmation de la liberté de l'autre. D'un coté un acte d'arrachement au tout observé, de l'autre un acte de déliement. Voici poindre un nouveau questionnement éthique. Il s'agit de rompre chaque fois que cela est possible les liens qui enserrent la personne âgée, qui étouffent sa créativité, même résiduelle : liens de la fragilité, de la fatigabilité, en espaçant les séances d'observation clinique ; liens réels, mécaniques qui attachent au lit, au fauteuil ; contentions moins matérielles de la pharmacopée psychotrope, mais aussi purement idéelles, inhérentes au thésaurus implicite du clinicien et au motif d'institutionnalisation qui enferment la personne âgée dans la représentation d'un tiers.
En dénouant ces liens, on dénoue ipso facto l'écheveau complexe des questions que l'étape diagnostique prépare : Que faire ? Comment faire ? Bref la classique conduite à tenir qui vient conclure une observation clinique correctement menée. C'est alors que se joue la dialectique entre diagnostic et traitement, entre évaluation et soin que je soulignais tout à l'heure : pour prendre soin de la personne âgée, je dois respecter sa liberté, ce qu'elle a pu préserver, ses conduites vicariantes. Pour ce faire, il faut les observer et pour les observer il faut permettre à la personne âgée de les exprimer. Cette permission, cette mise en condition préalable constitue simultanément la condition de l'observation et l'acte de soin originel. "Au début est l'observation" mérite donc d'être remplacé par la célèbre exclamation de GOETHE " Au début était le geste".
Je conclurai cette première partie de mon exposé consacrée à la phase diagnostique d'observation en insistant sur ses nombreuses chausse-trappes méthodologiques qui ont d'emblée une dimension éthique. Il ne s'agit pas moins que - tout en se méfiant de la subjectivité de l'observateur - de restaurer celle de l'observé pour ne pas l'aliéner en le dépouillant de son statut de sujet.
En pratique, cela revient à ne pas utiliser à des fins cliniques des outils destinés à optimiser l'analyse des données groupales. En pratique, lorsque le recours à une démarche quantitative ou expérimentale s'impose, elle ne doit être abordée que dans un deuxième temps, après une observation ouverte. Les disciplines réhabilitatrices connaissent depuis longtemps l'intérêt de l'étude des situations quotidiennes, naturelles, dites "écologiques". Bref, n'oublions pas HIPPOCRATE.
Plus près de nous, dans le cadre de l'étude des démences du grand âge, DE AJURIAGUERRA et son école ont décrit les conduites alimentaires, spéculaires et d'habillage d'une manière exemplaire. Ils l'ont fait à l'aide d'une technique d'observation ouverte qui permet de mettre en évidence les relations entre conduites et perturbations. Leurs descriptions ont alimenté bien des idées de prise en charge ergothérapique, bien plus que n'importe quel Mini-Mental State. L'analyse ouverte oriente l'étape suivante en incitant l'examinateur à détailler tel aspect grâce à un test, à une procédure standardisée, un protocole expérimental lorsqu'il s'avère indispensable. Ce type de va et vient entre le spontané et le provoqué est enseigné en psychiatrie depuis longtemps. Il suffit en psychométrie de lire A. REY ou de s'intéresser à ce que PIAGET intitulait précisément la "méthode clinique". A cet égard, RICHARD nous invite à trouver une place pour deux sujets : "l'épistémique", qui dans une étude critique des connaissance cherche à déterminer leur origine logique, et "la pragmatique". Il nous propose de remplacer les définitions habituelles du diagnostic, comme celle du dictionnaire MANUILA (1970) : "détermination de la nature d'une maladie d'après l'étude de ses signes, de ses symptômes, des résultats de laboratoire" par la suivante :
"Mode de connaissance destiné à engager une action thérapeutique. Il ne peut se référer à la seule maladie. Il doit inclure le malade qui vit sa maladie et l'entourage qui le supporte".
Cette référence environnementale nous renvoie à un nouveau type de questionnement éthique. Certes, le diagnostic doit être global. La globalité et son corollaire, l'équipe pluridisciplinaire, sont des notions qui ont fait florès dans le champ gérontologique. Ces deux expressions sont devenues des classiques du "parler gérontologiquement correct". Le questionnement éthique les bouscule lorsque nous demandons si les conditions fondamentales du dialogue ne sont pas pipées d'avance entre le pôle "TU", vieux, isolé, malade et le pôle "Je", jeune, nombreux et multidisciplinaire... J'insistais tout à l'heure sur le péril éthique qui consiste à découper l'identité par effet passoire ; le risque de balkanisation existe aussi avec une équipe où chaque professionnel cherchant naturellement à valoriser son rôle propre est enclin à démultiplier les signes, voire à les susciter. Voici une personne âgée qui à force d'être au centre des préoccupations de chacun se retrouve encerclée ; voilà une bonne pratique gérontologique globale qui pour bien faire aspire à être totale mais pourrait devenir totalitaire ; voilà encore de bonnes volontés réhabilitatrices saisies par l'émulation compétitive de l'interdisciplinarité qui dérapent de suppléance en substitution. Là encore, diagnostic et thérapeutique partagent un point commun : pas plus que la simple addition d'items ou de points de vue ne crée le diagnostic, l'addition de professionnels ne suffit à créer la prise en soins trans-disciplinaires. Ce qui la rend possible, c'est leur mise en structure, c'est à dire l'opération additive dont le résultat est supérieur à la simple addition, leur mise en perspective par la question : "Comment nous situons-nous par rapport à la demande exprimée (ou non) par la personne âgée ?". Alors, je cite encore RICHARD : "Le fait de chercher des solutions immédiatement acceptables pour le malade (...) portera naturellement à théoriser la pratique, plus qu'à pratiquer une théorie". Cette mise en perspective engage dès l'observation le clinicien et me parait être le garant éthique le plus solide de l'activité diagnostique.
II- Dans la deuxième partie de mon exposé, je voudrais évoquer le problème de l'évaluation de la dépendance.
Avec la prise en charge globale et l'équipe multidisciplinaire, "la dépendance" est devenue la principale idée-reçue de la gérontologie.
S'il est un concept polysémique, utilisé avec acception particulière à chaque locuteur, c'est bien celui de la dépendance. Cette fonction dynamique éminemment mouvante, décrite magistralement par MEMMI (1978), est très souvent confondue avec les éléments de son décor ou de ses conséquences, nécessairement plus figés. Il en va de même pour ses tentatives d'évaluation. La dépendance, c'est la vie même, c'est en cela qu'elle résiste autant à la modélisation.
MEMMI nous explique que la dépendance peut être conceptualisée comme une équation à trois variables :
La personne qui est "dépendante".
La personne ou le groupe qui essaie de répondre à la demande d'aide explicite ou implicite, qui est le "pourvoyeur".
L'instrument, la relation qui unit le dépendant et son pourvoyeur qui est "l'objet de pourvoyance". Il peut s'agir de la cigarette du fumeur comme, dans un sens plus large, des actes de soins.
La relation de pourvoyance s'exprime en des circonstances généralement naturelles. Le bébé est dépendant de sa mère, le fumeur de sa drogue, le malade de son soin, je suis dépendant de votre attention. Cela a toujours été et sera toujours ainsi tant qu'il y aura des naissances, du plaisir, des maladies et des congrès de l'AFDHA .....
CLARCK décrit dans un même ordre d'idées plusieurs catégories de dépendance naturelle : dépendance développementale, de crise, socio économique, des rôles non réciproques, dépendance névrotique et dépendance en tant que représentation psychosociale. La dépendance naturelle définit l'homme social. Elle est cette
"relation contraignante plus ou moins acceptée, avec un être, un objet, un groupe ou une institution, réels ou idéèls et qui relève de la satisfaction d'un besoin."
La trilogie de HEMMI renvoie au tripode de RICOEUR : le "je" pourvoyeur entre en relation avec le "tu" dépendant par l'intermédiaire d'un objet de pourvoyance qui, institutionnel, s'appelle "il".
Ainsi définie comme relation, la dépendance ne peut être évaluée ni même décrite en termes unidimensionnels. Pour traiter de la dépendance, pour la "traiter", pour l'évaluer, il ne suffit pas de décrire et de quantifier plusieurs items selon un axe, fonctionnel par exemple. (Les classiques "Activités de la vie quotidienne (AVQ)", quatrième géronto-rabachage).
Il s'agit d'une part : De répondre à trois questions : QUI est dépendant ? de QUI ? par QUOI ?
D'apprécier, puisque relation il y a, l'angoisse du dépendant, la culpabilité du pourvoyeur et la disponibilité de l'objet de pourvoyance.
De décrire la dynamique de ce système en s'attachant particulièrement au jeu interactif de l'attente du dépendant qui renvoie au pourvoyeur une image de puissance, ce qui le dédommage et lui fait oublier sa propre dépendance.
De comprendre enfin que cette "relation contraignante plus ou moins acceptée" contribue à la satisfaction d'un besoin, qu'elle est donc source de plaisir qu'il convient de respecter, voire d'exalter parfois.
Il s'agit d'autre part, questionnement éthique aidant, d'éviter le glissement de la dépendance naturelle vers la dépendance pathologique.
Je définis la dépendance pathologique comme un tout autre type de relation qui érode l'autonomie du sujet, c'est-à-dire sa liberté d'utiliser au mieux ses ressources de santé physique et mentale, ses ressources financières pour jouir le plus librement possible, dans l'espace social et culturel, de la vie qu'il a choisie.
La dépendance pathologique, c'est la dépendance imposée qui lèse l'autonomie en tant que liberté, fût-elle de régresser un temps, et pas en tant qu'autarcie.
La transformation maligne de la dépendance naturelle en pathologique est la conséquence d'une réponse inadaptée du pourvoyeur ou de l'utilisation erronée de l'objet de pourvoyance. La réponse non optimale peut se faire par excès ou par défaut.
La pourvoyance défectueuse, c'est l'incurie, l'abandon, le laisser-faire, l'absence de savoir-faire ; elle maintient et aggrave l'attente et l'angoisse, la souffrance du "tu", ainsi que l'éventuelle culpabilité du "je".
La pourvoyance excessive, c'est le maternage, l'induction d'états régressifs graves, l'étouffement, l'encerclement, c'est le trop faire, le pas assez laisser-faire.
Dès qu'on l'entrevoit sous l'angle relationnel (peut-on d'ailleurs le concevoir autrement ?), le phénomène de dépendance naturelle ou pathologique apparaît comme un des plus complexes qui soit. Pour "l'évaluer", il ne suffira jamais d'ajouter des points d'habillage à des points d'alimentation ou des points de désorientation à des points d'incontinence urinaire. Bien entendu, le désavantage s'exprime souvent en termes de fonctions intimes, mais s'il est toujours une blessure intime, c'est parce qu'il modifie l'identité. N'omettons pas d'apprécier dans nos décomptes fonctionnels cette atteinte de la fonction identitaire. Elle est difficile à définir.
Chaque spécialiste : psychiatre, psychologue, sociologue, anthropologue peut le faire en faisant référence à son cadre théorique. Finalement, il s'agit bel et bien de décrire le "tu" et ses forces de cohésion. Mais pourquoi le décrire, puisque dans mon questionnement éthique, j'ai l'intention de le rencontrer, le contempler. E. LEVINAS l'écrit avec talent :
"Le visage qui nous fait face nous dit - que nous le voulions ou pas - son refus d'être contenu".
Il ne s'agit pas de prôner un culte de la commisération fusionnelle : la distance clinique s'accommode mal d'un angélisme toujours suspect. Il s'agit de revenir à l'essentiel.
Dans mon service, comme ailleurs, il y a des réunions de synthèse (les traiterai-je aussi de géronto-mode ?) au cours desquelles est élaborée l'évaluation pluridisciplinaire de l'état de la personne âgée hospitalisée. Cela s'effectue même autour d'une ordinateur portable bien pratique pour utiliser grilles et dossiers. Depuis peu, ces réunions ont changé d'ambiance. Elles n'ont pas lieu en présence des personnes âgées - c'eût été difficile et délicat - mais toujours avec la photographie du visage de chacune d'entre elles en évidence. Cela peut paraître un détail dérisoire, mais l'ambiance a réellement changé. Certes, nous discutions déjà avec la distance et le respect qui sied à des professionnels, mais autrui est désormais là. Même en simulacre, sa présence suffit à instaurer une résistance éthique à l'escamotage ou à l'arbitraire.
Bien entendu, plus que jamais, la tarification de la prise en charge des personnes âgées dites dépendantes est un problème sérieux. Les réponses qui lui seront apportées doivent être tout aussi sérieuses. Lorsque nous sommes sollicités en tant qu'experts gérontologues pour donner un avis ou contribuer à l'élaboration d'une "évaluation de la dépendance ou de l'autonomie", le questionnement éthique nous impose - quitte à passer pour des cliniciens réactionnaires - de rappeler la complexité du problème et de poser certaines questions :
Pourquoi mesure-t-on ? S'agit-il d'un protocole de soins ? d'un essai thérapeutique? d'un protocole d'orientation ? d'allocation de ressources ? A chaque objectif son outil de mesure. C'est une hygiène méthodologique élémentaire, sans laquelle les montages les plus fantaisistes risquent de proliférer.
Que mesure-t-on ? Force est de déplorer que sous le terme de dépendance, c'est le plus souvent une incapacité, rarement un désavantage qui est mesuré.
On mise alors sur une hypothétique relation fiable, sinon linéaire, entre le déficit et le besoin, entre le besoin et la pourvoyance optimale qui lui correspond. La dimension relationnelle de la dépendance qui est sa principale caractéristique est sabotée. Dès lors, les décisions prises en terme de charge en soin ou d'allocation risquent d'être disproportionnées dans un sens comme dans l'autre. Le danger de dépendance pathologique est réel ; qui plus est, la collectivité va payer pour cela. Je voudrais souligner l'erreur fréquemment commise qui consiste à envisager l'objet de pourvoyance indépendamment du besoin sans lequel il n'a pas de raison d'être. Pire, il est parfois défini et évalué en fonction de variables qui lui sont conséquentielles. Ainsi, qu'appelle-t-on soins de base et soins techniques ? Entre ces deux concepts, il existe une multiplicité de plans, de clivages et de nuances. Ce qui est basique peut être technique et réciproquement. Mais le problème n'est même pas à ce niveau. Outre que ce que l'on a défini comme soin basique (ou basal ?) a de fortes chances d'être assimilé et maintenu à un niveau plancher de rémunération, au nom de quelle idéologie ces soins de base constitueraient-ils la seule réponse à d'éventuels besoins de base ? Quels sont ces besoins de base ? Confondre une incapacité fonctionnelle avec la dépendance, c'est ignorer la dimension dynamique et relationnelle du besoin qu'elle implique, c'est en fait passer à coté de ce que l'on voulait évaluer : la dépendance. Cela pourrait même conduire à croire qu'en satisfaisant les capacités d'habillage, de toilette, d'exonération au moindre coût avec le personnel le moins formé, éventuellement payé avec des chèques-dépendance, on aura réglé le problème dit de base. Il ne resterait alors plus qu'à se soucier des besoins techniques, nécessitant des soins techniques, relevant de personnel techniquement compétent dans des unités possédant un plateau technique. Dans le cadre de la complémentarité inter-hospitalière dont on parle tant, on imagine ce que pourrait être le contrat d'objectif d'un hôpital gériatrique de base...
Poursuivons la caricature tayloriste. Dans le meilleur des cas, la prise en compte des aspects relationnels serait gratifiée du titre de soins techniques. On les réaliserait, soit lorsque le quota incompressible et peu motivant des soins de base serait achevé, soit par l'intervention spéciale et comptée de psychothérapeutes, logothérapeutes, relaxothérapeutes, etc ... Pourtant, où la dynamique subtile de la dépendance s'exprime-t-elle mieux que dans la trame des menus moments quotidiens? Quand peut-elle être le mieux comprise et le mieux gérée que lors de la négociation d'une prise de comprimés, d'une visite familière, d'une simple mesure tensionnelle, d'un palper abdominal ? Quand le jeu des adaptations de l'individu au groupe peut-il être le mieux observé que lors de la cérémonie du repas? Quand le dialogue entre soignant et soigné peut-il être plus rapproché que lors de la fête du bain ?
Ces moments là et tant d'autres sont la base même du soin et non des soins de base.
Ils méritent une réévaluation matérielle, surtout humaine, en termes de formation. Les considérer à priori comme relevant d'un effort d'investissement minimal par un quelconque forfait de dépendance plancher repose sur une méconnaissance du phénomène dépendance. Leur caractère basique ou technique ne se définit, ni par leurs caractères physiques d'exécution, ni par le niveau de rémunération du personnel qui les accomplit habituellement. Il se définit par la relation dynamique qui les instaure, l'adaptation de l'objet de pourvoyance à tel besoin d'un dépendant. Une réflexion méthodologique sous tendue par un questionnement éthique permanent aurait l'avantage de ramener un peu d'ordre dans la nécessaire tentative d'évaluation du coût de la dépendance. Elle déboucherait peut être sur une approche nouvelle qui tiendrait compte des dimensions relationnelles et dynamiques tissées entre le dépendant, le pourvoyeur et l'objet de pourvoyance. Nous disposons dans le champs des mathématiques descriptives et des sciences humaines d'outils capables de rendre compte de cette complexité en termes qualitatifs et quantitatifs.
Le célèbre historien de la médecine SIGERIST prétend que la médecine reste toujours liée à la culture générale et que chaque modification des concepts médicaux représente un résultat des modifications générales de la culture d'une époque. Cela est vrai pour toutes les sciences humaines, mais les transferts épistémologiques ne sont pas instantanés. Dans les années soixante, le structuralisme a mis du temps pour occuper le devant de la scène, de la linguistique à la psychanalyse. Aujourd'hui, ces outils ont retrouvé une place moins hégémonique en sciences humaines. Les modèles expérimentaux et quantitatifs de l'optimisation des coûts envahissent l'univers médical et soignant à grands assauts de PMSI, de théorie des réseaux et filières. Ils sont bien entendu issus de la réflexion économique et industrielle et paraissent bienvenus dans le climat budgétaire actuel. Leur fondement théorique est-il toujours aussi solide ? Depuis Hippocrate, la pensée médicale - pour ne parler que d'elle - élabore une pratique clinique en collaboration avec d'autres sciences humaines et une réflexion sur cette pratique. Son argumentation pourtant actualisée me parait timide dans le débat moral et "sociétal" concernant ce qu'on appelle l'évaluation des services sanitaires. Il s'agit tout au plus d'un murmure. TATOSSIAN le reconnaît : "la clinique a moins bonne presse que jadis". Il faut pourtant parler haut et clair et bien écouter. Ecouter par exemple comment le concept de dépendance des personnes âgés que chacun utilise le plus naturellement du monde, comme s'il s'agissait d'une notion déjà connue et assimilée depuis l'ère pré-socratique, est en fait une invention très récente. Elle n'a été officiellement actualisée que par le rapport ARRECKX, il n'y a pas si longtemps que cela. C'est cela le prêt-à-penser culturel. Le manteau "prêt à penser de la dépendance" a élégamment recouvert le glissement permanent, têtu, de la prise en charge de certains problèmes sanitaires et sociaux des personnes âgées vers une prise en charge simplement sociale. Qui n'a pas rencontré de personnes âgées prises en soins avec un forfait de cure en maison de retraite, présentant les mêmes problèmes qui justifient chez d'autres les moyens (déjà dérisoires) qu'autorisent le Long Séjour ou les Soins de Suite? Il n'y a pas d'injustice : elles sont "dépendantes" ....
Plus que jamais la gérontologie clinique à besoin de revenir sur ses concepts fondamentaux. L'élaboration conceptuelle est un impératif éthique, voire moral dans la mesure ou le clinicien et la société vivent à l'heure de choix économiques concernant l'assistance aux handicapés, aux exclus, aux personnes âgées. La valeur des concepts utilisés pour guider ces choix sont de notre responsabilité. Elle se mesurera au poids des décisions prises. Le poids des mots justifiera le poids des maux.
Décidément, Hippocrate avait raison : le raisonnement est hasardeux. Son plus bel aphorisme est gravé en grec sur la façade de la vieille faculté de médecine de Montpellier :"E TECHNE MACRE". Non, cela ne signifie pas "la technique est grande", mais bien "l'art est difficile..."
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