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Dr M.-S. RICHARD

Chef de service de l’U.S.P.

Maison Médicale Jeanne Garnier, Paris

Juin 2001

Courriel au rédacteur

Alors que la lutte contre la douleur et les soins palliatifs connaissent un développement important, la fin de vie des malades demeure une réalité difficile à affronter pour les soignants et l’entourage.

Certains symptômes résistent aux traitements et des situations de détresse conduisent les soignants à diminuer la vigilance du malade, jusqu’au sommeil parfois, à l’aide de médicaments sédatifs ou anxiolytiques pour en diminuer la sensation pénible et atténuer l’angoisse.

En 1993, dans cette revue( [1] ), puis à l’occasion d’autres articles( [2] ), j’ai tenté de préciser et de commenter cette pratique du « sommeil pharmaco-induit » plus souvent dénommée « sédation ». J’insistais sur sa faible fréquence dans les unités de soins palliatifs.

Fortement étendue, ces dernières années, l’usage de la sédation devient, aujourd’hui, banalisé voire systématique dans certains services hospitaliers. De plus, sous ce terme sont regroupées des pratiques différentes dont les objectifs, souvent mal définis, prêtent à confusion avec l’euthanasie.

Des praticiens des soins palliatifs, aidés de personnes compétentes en éthique médicale, se sont alors attelés à clarifier les circonstances, les modalités et les enjeux éthiques de cette pratique, pour en préciser la définition, les indications et en démasquer l’ambiguïté et réfléchir aux alternatives possibles.

Un groupe de travail s’est ainsi constitué au sein de la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP). Le Département d’Ethique Biomédicale du Centre Sèvres a organisé, en lien avec certains membres de ce groupe, un colloque sur le thème de la sédation [a] . Les nombreux participants ont partagé leur expérience et leurs interrogations. Un certain nombre de lignes de recherche ont pu être formulées en vue de poursuivre la réflexion.

J’aborderai dans cet article, quelques aspects des pratiques, des enjeux et des dérives de la sédation, en faisant part de mon expérience à la Maison Médicale Jeanne Garnier, établissement de soins palliatifs à Paris.

Pratiques

Comment mieux cerner les objectifs, les circonstances et les modalités de la sédation si nous ne nous référons pas à une définition commune ? Jusqu’à présent la littérature médicale rapporte des expériences très disparates qui ne permettent pas d’études comparatives.

"La sédation, selon les réanimateurs français réunis en conférence de consensus [3] , se définit comme l’utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les techniques de soins".

Si les objectifs de la sédation sont clairement exposés, il n’est rien dit de l’altération de la vigilance et/ou de la conscience du malade, or n’est-ce pas elle qui pose problème ?

S. Pourchet propose comme définition :

« l’utilisation de moyens altérant la conscience dans le but de soulager un patient dans une situation de détresse incontrôlée » ( [4] ).

J’y adhère tout en précisant qu’il s’agit de moyens pharmacologiques et en ajoutant l’indication de la résistance d’un symptôme à un traitement adéquat.

M.H. Salamagne a raison de souligner que

« la sédation est une technique médicale relevant de compétences professionnelles pour en garantir un usage adapté et sûr. Sa pratique en soins palliatifs doit s’appuyer sur l’expérience acquise en anesthésie » ( [5] ).

Aussi convient-il, de définir quel type de sédation on veut induire pour choisir le produit approprié et son mode d’administration, déterminer les critères d’évaluation et envisager le mode de surveillance.

Classiquement, on distingue plusieurs types de sédation :

la sédation vigile ou consciente qui altère peu le niveau de conscience,

la sédation profonde qui provoque une altération de la conscience et une incapacité de répondre de façon adaptée à la commande verbale,

l’anesthésie générale enfin qui plonge le malade dans l’inconscience et le rend incapable de ventiler spontanément.

Fréquence

Quelle est la fréquence de la pratique de la sédation, et quelles en sont les circonstances ?

En 1993, elle variait selon les auteurs de 4,5% à 52%.

Lors de l’étude rétrospective de 150 dossiers, je l’avais estimée à 7,3% dans notre établissement.

Actuellement, elle semble plus rare en unité de soins palliatifs, alors que les équipes mobiles constatent sa banalisation dans plusieurs services.

L’enquête multicentrique [b] .proposée en début d’année, par la SFAP, sur l’état de vigilance des patients, un jour donné, m’a permis de recenser, à Jeanne Garnier un seul cas de sédation profonde sur 67 malades, soit 1,5% des patients. Pour vérifier ce résultat sur un plus grand nombre de patients, j’ai renouvelé l’enquête, deux mois plus tard, auprès de 65 autres malades : même résultat, 1,5% (un malade sur 65). Si la sédation était profonde ( stade 4 et 5 de Rudkin ), elle n’était pas pour autant définitive. Il faudrait poursuivre l’enquête sur plusieurs mois pour prendre en compte le fait des séries et corriger le biais de l’enquête un jour et à une heure donnés.

La fréquence paraît toutefois inférieure à celle constatée en 1993 ; comment l’expliquer ?

Les thérapeutiques ont évolué, des nouvelles sont disponibles à l’encontre de la douleur tout particulièrement.

Nous savons sans doute mieux les manier et nous veillons à prendre en compte plus précocement certains symptômes, prévenant ainsi leur aggravation dans certains cas.

Enfin, grâce à l’expérience acquise, les soignants affrontent plus sereinement certaines situations de détresse.

Indications

La plupart des auteurs rapportent des états de détresse respiratoire, d’agitation, de confusion, de grande angoisse, d’hémorragie et plus rarement de douleur intense. Certains de ces symptômes, comme une détresse respiratoire, engendrent de l’angoisse qui les majore en retour.

Comme Y. Beyeler ( [6] ), nous distinguons trois types d’indication :

les symptômes qui vont conduire directement et inévitablement à la mort : détresse respiratoire terminale, hémorragie massive cataclysmique ;

les symptômes incontrôlables tels que la douleur aiguë résistant aux moyens habituels, les troubles neurologiques tels les myoclonies multifocales et l’état de mal convulsif, certains troubles neuropsychiques (confusion majeure avec agitation psycho-motrice intense, bouffées d’angoisse extrême) ;

l’exécution de gestes traumatiques ou de soins douloureux en fin de vie, que nous n’aborderons pas ici.

Dans de telles situations, la sédation est prescrite, à la demande du patient ou avec son accord sauf impossibilité, dans le but de diminuer l’inconfort lié au symptôme et/ou l’angoisse qu’il provoque, en en diminuant la perception. Le traitement symptomatique est bien évidemment poursuivi, ainsi que tous les soins de base, ce qui suppose la présence des soignants. L’entourage est informé.

Objectif

L’objectif de la sédation est d’aider le malade à « passer un cap » si possible. Dans certains cas l’état du malade s’aggrave et la mort survient sans avoir voulu ni la provoquer ni en accélérer le processus. Est-ce hypocrite d’affirmer cela ? Non, si le médecin, conscient des effets secondaires des drogues utilisées, recherche, tout en tâtonnant parfois, la plus petite dose efficace pour diminuer l’inconfort. Acceptant le principe du double effet [c] , il [d] veille ainsi à réduire le risque d’abréger la vie dont ne sont pas exemptes les drogues qu’il utilise. La profondeur de la sédation est variable selon les cas, elle dépend de la nature et de l’intensité du symptôme ou de la situation de détresse, mais aussi du souhait du malade.

Le médecin n’a pas l’intention de plonger définitivement le malade dans un état de somnolence ou d’inconscience, mais d’adapter ses prescriptions selon l’évolution de la situation. Si le symptôme pénible s’amende, il n’y a pas lieu de renouveler les drogues sédatives. Par contre, s’il résiste au traitement pourtant approprié, le médecin maintiendra le plus souvent l’altération de la conscience sans pour autant l’accentuer. Il veillera à ménager, dans la mesure du possible, un mode de communication non verbale. Même si la sédation doit être poursuivie, elle diffère de la sédation terminale que certains décident, parfois systématiquement, pour « adoucir » la fin de vie, alors qu’aucun symptôme ne la nécessite vraiment.

Telle que nous l’envisageons, la sédation répond donc essentiellement à la nécessité de soulager le patient, son maintien n’est pas envisagé a priori. La posologie des médicaments utilisés est diminuée dès que s’amorce une amélioration.

Modalités

Nous avons essayé de codifier, dans une certaine mesure, les modalités de la sédation qui, dans notre pratique, est le plus souvent ponctuelle, d’intensité variable, de courte durée, et répétée si besoin.

Elle est induite par une injection sous cutanée ou intraveineuse d’un produit sédatif ou anxiolytique associé à d’autres médications selon les circonstances : morphine ou autre antalgique, corticoïdes, hyoscine , anti-hémorragique.

Dans certains cas et de façon plus exceptionnelle, lors d’une dyspnée majeure avec accès paroxystiques ou d’une hémorragie sévère, ces produits sédatifs après une première injection, sont administrés en perfusion continue sous-cutanée ou intraveineuse si la malade est perfusé.

En 1993, j’avais énoncé en 1993 les conditions auxquelles la décision d’altérer la conscience du malade me paraissait acceptable. Elles restent pertinentes :

« Il n’y a pas d’autre alternative satisfaisante pour le malade, elle répond au souhait de celui-ci. Elle résulte le plus souvent d’une négociation avec le malade et d’une concertation d’équipe et l’entourage est informé et parfois consulté. Les médications sont maniées de manière à adapter l’altération de la conscience en fonction de l’évolution de la situation. Les traitements et les soins nécessaires sont associés, le malade n’est pas abandonné des soignants. »

Lors d’une sédation légère, que l’on pourrait qualifier d’anxiolyse , le malade reste en mesure de communiquer. En cas de sédation profonde, le malade réagit à certains stimuli mais il faudra attendre son réveil pour qu’il retrouve sa capacité de communiquer.

L’effet amnésiant des benzodiazepines est précieux dans de telles situations de détresse, une fois réveillé en effet, le malade ne se souvient peu ou pas de la pénibilité de l’épisode.

Les médicaments utilisés sont :

le plus souvent des benzodiazepines , le midazolam du fait de sa courte durée d’action, de ses propriétés intéressantes et de sa facilité d’emploi est très fréquemment prescrit( [7] ). Nous utilisons aussi le diazepam , dont l’action myorelaxante est précieuse en cas de détresse respiratoire.

Nous préférons prescrire des neuroleptiques (halopéridol, lévomépromazine , amitriptyline ) dans des situations d’agitation ou d’angoisse majeure.

Les barbituriques sont plus rarement utilisés du fait de leur longue durée d’action et de leurs effets secondaires.

Plusieurs auteurs( [8] ) soulignent les propriétés intéressantes de certains anesthésiques intra-veineux tels le propofol , et le gamma OH.

Nous tenons compte de ces différentes indications, et de la singularité du malade, lorsque nous établissons des prescriptions anticipées pour soulager celui-ci au plus vite, en cas de situation de détresse, en attendant la venue du médecin. Ces prescriptions sont personnalisées et ne relèvent pas d’un protocole standardisé.

Nous n’avons pas encore l’expérience de l’ anxiolyse autocontrôlée par le patient( [9] ).

Enjeux éthiques et dérives

La sédation en soins palliatifs ne vise que le soulagement du malade. Il est donc légitime de la considérer comme un traitement approprié à la situation très pénible du malade, même si l’altération de la conscience qu’elle implique la rend insatisfaisante.

Par ce traitement, prescrit au terme d’une réflexion responsable et souvent en équipe, le médecin répond à la mission d’assistance qui lui est confiée :

« En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, de l’assister moralement ( [10] ) ».

« Il doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriées la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort ( [11] ) ».

Enjeux éthiques

Comme pour tout traitement, il convient de réfléchir à la pertinence des produits employés et de déterminer les critères de surveillance et d’efficacité.

Pour induire une sédation en fin de vie, les médecins utilisent certains médicaments habituellement réservés à l’usage des anesthésistes. Cet usage hors autorisation de mise sur le marché (AMM) requiert beaucoup de prudence et l’acquisition de compétences particulières. Ne devient-il pas trop facile, est-il toujours fait à bon escient ?

Je me refuse, pour ma part, à prescrire le propofol, malgré son intérêt, alors que certains de mes collègues, forts de leur compétence et de leur expérience d’anesthésiste, l’emploient en soins palliatifs.

Une intervention auprès des laboratoires permet de faire valoir le bien fondé de l’extension de l’utilisation de leurs produits en soins palliatifs et d’obtenir si possible une modification de l’AMM . C’est ainsi que les indications du midazolam en soins palliatifs seront très prochainement officiellement reconnues.

Quelques auteurs seulement ont formalisé un protocole de surveillance de la sédation. En tant qu’anesthésiste E Revelart ( [12] ) le regrette, tout en comprenant que les médecins en soins palliatifs se satisfassent de l’observation clinique sans utiliser des moyens techniques qui seraient disproportionnés à la situation du malade.

J’agis ainsi moi-même, tout en désirant introduire davantage de rigueur en ce domaine. Encouragés par d’autres équipes de soins palliatifs, nous cherchons dans notre établissement à systématiser cette surveillance à partir de la fréquence respiratoire, de la tension artérielle, de l’échelle visuelle analogique de la douleur si possible, et d’une mesure de la vigilance qu’il nous reste à choisir. L’échelle de Rudkin (Tableau I) est actuellement utilisée pour l’évaluation de la sédation ou de l’ anxiolyse auto-controlée ( [13] , [14] ) et a été retenue pour l’enquête sur l’état de vigilance des patients en soins palliatifs promue par la SFAP . Lors d’une conférence d’experts en 1999, les anesthésistes français ( [15] ) ont proposé le score de Ramsay (Tableau II), comme critère d’évaluation de la sédation en situation extrahospitalière. Toutes deux très simples, ces échelles permettraient d’adapter la sédation de façon plus personnalisée à chaque malade. Devant une sédation trop profonde, et/ou des modifications sévères des constantes hémodynamique et respiratoire, il est possible de recourir à un antidote ( flumazénil ) si elle a été induite par une benzodiazepine. Il est évidemment préférable d’éviter de tels effets secondaires par la réalisation de sédation à dose titrée.

L’évaluation de l’efficacité de la sédation, en matière de soulagement, n’est pas simple. L‘apaisement constaté chez le malade est-il bien réel ?

«Sa conscience est-elle altérée au point que le trouble ayant justifié la sédation n’est plus perçu ? N’est-il pas condamné à une situation pire encore ? »

se demandent M.H. Salamagne et S. Pourchet ( [16] ).

Nous le savons, l’altération de la conscience n’empêche pas un travail psychique. Certains malades en ont témoigné à leur réveil. Plus rarement le malade, malgré son endormissement, semble continuer de lutter et de rester inconfortable. Qu’éprouve-t-il ? Nous l’ignorons. De ce fait, il est capital de ne maintenir que très exceptionnellement une sédation profonde et, si c’est le cas, de chercher à ménager, dans la mesure du possible, des temps d’éveil ou une communication infraverbale . Encore faut-il que les soignants et l’entourage surtout s’y adaptent, en inventent le mode, qu’ils en reconnaissent l’intérêt et y trouvent du sens. Leur présence reste importante auprès du malade.

Faut-il rappeler que le recours à la sédation nécessite l’accord du malade, plus encore que tout autre traitement. Certains doutent de la possibilité de recueillir le consentement du malade en situation de détresse. Dans ces conditions le dialogue est, bien sûr, difficile mais il n’est pas impossible d’informer le malade, conscient de la gravité de sa situation, de cette possibilité thérapeutique et de lui demander s’il la souhaite. Il peut répondre par un signe s’il n’est pas en mesure de parler. Ce recueil de l’avis du malade est grandement facilité par une discussion préalable avec lui mais également avec ses proches dont nous connaissons le désarroi en telles circonstances. L’importance accordée à la parole du malade est capitale, elle témoigne de notre conviction qu’il peut rester acteur de sa vie jusqu’au bout, même si sa réponse remet la décision au médecin ou à un proche en qui il a confiance. Le malade demeure une personne jusqu’à sa mort. Altérer sa vigilance jusqu’à mettre en jeu ses capacités de jugement et de relation ne peut être décidé impunément, sans manquer de respect à son égard et abuser de sa confiance.

Un autre enjeu éthique concerne l’estimation du caractère insupportable d’une situation et de la qualification de symptôme réfractaire. Sur quels critères se fonder ? Les soignants et l’entourage ne ressentent-ils pas parfois un inconfort supérieur à celui du malade ? À l’intention de qui la sédation est-elle alors prescrite ? Une enquête effectuée par Morita ( [17] ) montre que l’entourage souhaite, plus souvent que le malade lui-même, le recours à la sédation : 50% des malades souhaitent rester éveillés tant que la souffrance peut-être supportée, 38% des familles partagent cette opinion. 46% des malades souhaitent être soulagés, même au prix d’une somnolence, alors que 61% des familles le demandent. L’écart des réponses est significatif. Dans la pratique quotidienne, nous sommes souvent étonnés de voir les malades supporter certains symptômes qui nous paraissent insupportables. L’entourage nous presse de les faire dormir tout en nous le reprochant vivement à d’autres moments. Les proches ont besoin d’être accueillis, écoutés, soutenus. Il nous paraît indispensable de prendre le temps de les informer du but et des modalités de la sédation, de dissiper des malentendus et de les encourager à accompagner encore, mais peut-être autrement, le malade. Dans certaines situations, le malaise des soignants est également important.

La banalisation de la sédation, en l’absence de symptôme résistant ou de situation de détresse, ne témoigne-t-elle pas, pour une part, de la difficulté des soignants à communiquer avec un malade en fin de vie. Bien des médecins par exemple, sont encore démunis devant l’échec de leur thérapeutique, ne sachant plus quoi proposer au malade. La vie d’équipe, le questionnement permanent, les groupes de parole nous permettent de verbaliser ce qui nous paraît insupportable ou tout au moins très difficile et nous apportent un soutien. Ces conditions sans doute privilégiées nous dispensent de recourir à la sédation par épuisement de l’équipe. Ce qui constitue l’une des dérives de la sédation.

D’autres raisons encouragent cette banalisation. La rudesse des conditions de travail de certains soignants qui, ne pouvant plus à accorder de temps à la relation avec les patients, se découragent de ne faire que des gestes techniques alors qu’ils ressentent l’urgence de leur présence à leur côté.

Vers une euthanasie déguisée ?

Dans un tel contexte, la sédation risque-t-elle de devenir une euthanasie déguisée?

P Verspieren ( [18] ) a raison d’en dénoncer la pente euthanasique qui apparaît rapidement dès que se perd la vigilance éthique indispensable. En effet la vie du malade profondément sédaté , perd peu à peu son sens aux yeux de l’entourage qui s’épuise et des soignants eux-mêmes qui ne savent plus pourquoi ils consacrent autant de temps aux soins d’un malade qui ne communique plus et dont on attend le décès. Pourquoi alors attendre davantage ? Le malade semble mort socialement, certains parlent d’euthanasie psychique. D’autres malades, nécessitant une hospitalisation, attendent qu’un lit soit disponible. Le coût des soins en fin de vie est élevé, le personnel soignant manque. La société elle-même prône des critères d’efficacité et de rentabilité qui laissent peu de place à ceux qui ne peuvent y répondre. Dans de telles perspectives, l’accélération de la mort devient logique.

La sédation est souvent présentée comme une alternative à l’euthanasie en cas de situation de détresse ou de symptôme insupportable, résistant au traitement. Je l’ai moi-même affirmé à plusieurs reprises, mais je ne souhaite pas la réduire à ce contexte. Il me semble important de l’envisager d’abord et surtout comme un traitement, dont les modalités et les indications méritent d’être affinées pour obtenir un apaisement du malade au prix d’une moindre altération de la conscience. De plus, dire que la sédation est une alternative à l’euthanasie n’est-ce pas laisser penser que ces deux possibilités sont du même ordre ? Or c’est bien ce que je dénonce avec d’autres : provoquer volontairement la mort ne relève pas du soin, pratiquer une sédation de façon réfléchie et appropriée, oui.

On m’objectera le cas des malades qui réclament de mourir et qui ne trouvant satisfaction à leur demande acceptent par dépit de bénéficier d’une sédation. Dans ces rares cas, la sédation est envisagée à long terme et le souhait premier du malade d’être euthanasié semble changer l’objectif de la sédation. Le médecin doit faire preuve là d’une grande vigilance pour demeurer honnêtement dans la perspective de soulager le grand désarroi du malade et non de provoquer sa mort. Il devra résister sans doute à des pressions extérieures ou à son propre souhait de mort en éviter d’augmenter, sans raison, les doses des médicaments employés.

Il est difficile de nier la signification symbolique du sommeil. Pour beaucoup, l’endormissement du malade évoque sa mort. Aussi, me paraît-il capital de chercher à instaurer au cours de la sédation, une mode de communication si réduit soit-il et d’éviter d’induire d’emblée une sédation profonde et définitive

Conclusion

Que conclure ? Il me semble important de garder une définition ouverte de la sédation :

« l’utilisation de moyens pharmacologiques altérant la conscience dans le but de soulager un patient souffrant d’un symptôme très pénible et résistant aux traitements adéquats ou d’une situation de détresse incontrôlée. »

Si l’ anxiolyse ou sédation légère, pose peu de problèmes, l’induction d’une sédation profonde reste délicate. Elle suppose une adaptation fine et permanente à l’évolution de l’état du malade et une vigilance éthique, pour que la sédation reste bien de l’ordre du soin. Sinon, elle risque de devenir, de façon détournée et insidieusement acceptée, un moyen de provoquer la mort du malade. N’est-ce pas en privilégiant la relation avec le malade que les risques de banalisation et de dérive de la sédation vers l’euthanasie pourront être évités ?

Il n’en reste pas moins urgent d’intensifier la recherche thérapeutique en soins palliatifs pour prévenir les situations de détresse et parvenir à atténuer certains symptômes résistants aux thérapeutiques disponibles aujourd’hui.

Le recours à une sédation profonde reste une solution insatisfaisante si précieuse soit-elle en cas de détresse !

Bibliographie

[a] Colloque du 29 Janvier 2000 au Centre Sèvres : La sédation. Pratiques, enjeux, dérives.

[b] Les résultats de cette enquête multicentrique sur l’état de vigilance des patients en Unité de Soins Palliatifs, ne sont pas encore publiés.

[c] Ce principe du double effet énonce qu’il est moralement acceptable de poser un acte dont on prévoit qu’il aura à la fois un bon et un mauvais effet. Quatre conditions sont toutefois requises :

que l’acte posé soit bon et permis;

que l’intention de l’agent porte exclusivement sur le bon effet. Le mauvais effet ne peut pas être recherché mais seulement toléré ;

que le bon effet découle de l’acte et non du mauvais effet La fin ne justifie pas les moyens ;

qu’il y ait une raison de poser l’acte proportionnelle à l’importance du risque encouru; c’est à dire que le motif de l’acte soit d’autant plus sérieux que l’effet mauvais est grave immédiat et certain. Cf. Durand G. Introduction générale à la bioéthique . Fidès-Cerf . 2000

[d]

[1] Richard MS. Faire dormir les malades. Laennec, 1993,41 (5) :2-7. Verspieren P. Profondeur du sommeil induit. Commentaires de l’article de MS Richard. Lannec , 1993, 41 (5) :7-10.

[2] Lassaunière JM, d’ Hérouville C, Richard MS. Conduite à tenir devant une dyspnée terminale, InfoKara , 1992, 27 :29-34.

[3] Société de Réanimation de Langue Française. Sédation en réanimation. Concept et pratique. XIeme conférence de consensus,1993.

[4] Pourchet S. Sédation et soins Palliatifs, CREFAV annales, 1999, tome 9 :102.

[5] Salamagne MH, Pourchet S. Euthanasie et sédation : de la maîtrise à la compréhension. La Lettre de L’Espace Ethique, 1999, n°9-10-11 :86.

[6] Gremaud G, Beyeler Y. Évaluation rétrospective de l’emploi du midazolam par voie parentérale en soins palliatifs au Cesco , InfoKara , 1996,43 :15-20.

[7] Lassaunière JM, Richard MS, d’ Herouville C. Utilisation du midazolam en soins palliatifs, InfoKara , 1992, 25 :5-8

[8] Pourchet S. Sédation et soins Palliatifs, CREFAV annales, 1999, tome 9 :22-28

[9] Revelart E. Le sommeil pharmacologiquement induit en soins palliatifs. Mémoire pour le Diplôme Universitaire de soins Palliatifs U- F -R de Bobigny, Université Paris-Nord, 1997 :63.

[10] Code de déontologie médicale. Édition du Seuil, 1996, article 37 :114.

[11] Code de déontologie médicale. Édition du Seuil, 1996, article 38 :114.

[12] Revelart E. Le sommeil pharmacologiquement induit en soins palliatifs. Mémoire pour le Diplôme Universitaire de soins Palliatifs U- F -R de Bobigny, Université Paris-Nord, 1997 :76.

[13] Rudkin G.E, Osborne G.A, Finn B.P, Jarvis D.A, Vickers D. Intra- oprative patient-controlled sedation. Comparison on patient-controlled propofol with patient-controlled midazolam . Anaestesia , 1992, 47:376-381

[14] Revelart E. Le sommeil pharmacologiquement induit en soins palliatifs. Mémoire pour le Diplôme Universitaire de soins Palliatifs U- F -R de Bobigny, Université Paris-Nord, 1997 :63-67.

[15] Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR). Modalités de la sédation et/ou de l’analgésie en situation extrahospitalière. Conférence d’experts, 1999.

[16] Salamagne MH, Pourchet S. Euthanasie et sédation : de la maîtrise à la compréhension. La Lettre de L’Espace Ethique,1999,9-10-11 :90.

[17] Morita T, Inoue S, Chihara S. Sedation for symptom control in Japan : the importance of intermittent use and communication with family members. J Pain Sympt Manag , 1996, 12 (1):32-38.

[18] Verspieren P. Communication orale : conclusions du colloque au Centre Sèvres : la sédation en fin de vie, janvier 2001